风华杯经典案例丨某工贸有限公司与某财产保险股份有限公司某分公司人身保险合同纠纷一案
某工贸有限公司与某财产保险股份有限公司某分公司人身保险合同纠纷一案
主办律师：黄茂库
案例标签：免责条款、心源性猝死、意外
案情简介：
2025年2月22日，某工贸有限公司在某财产保险股份有限公司某分公司投保了意外保险，被保险人包括王某，保险期间为2025年2月22日至2025年3月21日。2025年3月18日，王某在工地突然倒地，经抢救无效死亡。王某继承人将意外身故保险金请求权转让给某工贸有限公司，某工贸有限公司要求某财产保险股份有限公司某分公司赔付意外身故保险金100万元。
某财产保险股份有限公司某分公司经调查发现，王某的死亡原因为“心源性猝死”,与某工贸有限公司声称王某在工地被气管绊倒摔倒死亡不符，故王某的死亡不属于保险条款所指的意外伤害事件，案涉事故不属于保险责任，依法拒赔。
某工贸有限公司遂提起诉讼，法院经审理后认定案涉事故不属于保险责任范围，某财产保险股份有限公司某分公司拒赔具有合同及法律依据，判决驳回某工贸有限公司的全部诉讼请求。
案件难点/辩护要点：
一、免责条款的效力认定，本案首要争议焦点为猝死免责条款是否有效，如何确保法院认定财产保险股份有限公司某分公司已尽到法定提示说明义务，是本案第一个难点；
二、死因认定的举证责任分配，在医疗机构已出具明确死因诊断的情况下，举证责任如何分配是本案的第二个难点；
三、拒绝尸检的法律后果认定，如何在家属拒绝尸检的情况下，说服法院将举证不能的不利后果归由家属承担，是本案的第三个难点。
裁判结果：
驳回某工贸有限公司的全部诉讼请求。
典型性描述：
一、为免责条款提示说明义务的认定提供了清晰标准。形式上的显著标识(加黑加粗)+投保人的书面确认(盖章),即认定保险人已履行法定提示说明义务。
二、明确意外伤害保险中“意外”与“猝死”的界限及举证责任分配规则。本案厘清了意外伤害保险中“意外伤害”与“猝死”的本质区别。“意外伤害”要求外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件；而“猝死”系由潜在疾病、身体机能障碍等内部原因所致。在医疗机构已出具明确死因诊断的情况下，主张死亡系意外所致的一方应承担举证责任；若无其他证据佐证，不能推翻医疗机构的专业诊断结论。
三、明确了拒绝尸检情形下举证不能的法律后果承担规则。在财产保险股份有限公司某分公司已向家属发送尸检通知书并明确告知法律后果的情况下，家属拒绝尸检导致死因无法查明，应承担举证不能的不利后果。
办案律师介绍
黄茂库
华商（东莞）律师事务所一级合伙人，农工党党员，取得执业医师资格，曾任世界500强保险公司保险核赔师。现任东莞市律师协会医疗卫生与健康法律专业委员会主任、东莞市医疗保障基金社会监督员、东莞市人民检察院听证员、广东省基层医药学会医疗器械管理分会顾问、北海仲裁委员会/北海国际仲裁院仲裁员。担任多家医疗机构、医药企业常年法律顾问，参与处理医疗纠纷案件两百余起。
